肩背部损伤往往会给生活带来诸多不便，像提举物品会感觉吃力，伸懒腰活动筋骨会因疼痛而无法舒展开来，而自己按揉却又无法达到较好的缓解效果。想要解决肩背部损伤带来的困扰，首先要明白肩背部损伤背后的病机，是素体虚弱了？还是突然的剧烈或过量活动造成了急性损伤？又或者是这两者兼备？辨别出虚实，才能对这难以忍受的疼痛针对性地采取措施，有的放矢，效果为佳。
本期病案，就为大家分享一则11岁青少年因过度运动导致的肩背部疼痛伴有痉挛的病案，看看叶柳忠老师以及他的学员是如何通过经脉循诊来判断疾病虚实，以及判断对补泻手法的运用。
什么是经络循诊？经络循诊是在传统针灸学说基础上对经典理论再深入挖掘并提炼而出的一套诊断治疗方法，它以经络循诊行路线上的五腧穴及部分特定穴上的敏化点压痛和虚空度为诊断参照指标，通过评分评估来实现更精准的辨证诊断，进而搭配针、灸、点穴以及中药等治疗手段，取得不错的疗效。下面让我们跟随本期的诊断锦囊，一起来学习和探索经络循诊对肩背部损伤的治疗思路。
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学员病案
患者，男，11 岁，五月份逞能做了一百个俯卧撑后肩胛损伤，无处理，后又打网球，开始痛，孩子妈妈做刮痧、艾灸、油推拿处理，疼痛有所缓解。近期打网球又开始不由自主地抽动，运动或搬东西抬手时感觉疼痛，平素静息无痛，但不自觉摇动情况加重，母亲多次调理无果，遂求诊。
叶老师点评：
典型的反复肌肉过劳导致筋肉被拉伤的情况。这种情况，包括了经筋的紧张以及慢性炎症引发的水肿。引发疼痛的原因是拉伸肌肉，以及肌肉用力时常发生，明确提示该肌肉处在一个紧张以及炎症水肿的状态。不由自主的抽动和摇动，提示肌肉的紧张状态是不稳定的，身体的自我调节不稳定也无法一过性完成，反而出现了类似少阳证的时发时止。而这种抽动摇动的状态也是“风象”，强烈提示和肝胆少阳系统有关联。
就诊前舌象及查体：
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右肩甲缝粘连严重，后展幅度不大就开始痛。但是压痛只在心包经和肺经上找到三处，敏痛 1-2；肩背部妈妈艾灸、精油按摩一个月有余，无痛点、柔软。
腹诊左凉紧实，右热松懈，上脘空虚，喜按；腹中紧张，肚脐左肾区肓俞硬结，无痛；左侧带脉区紧张、脾经条索宽0.5厘米、胃经条索指宽；右侧虚软。下腹凉。
小腿肚紧实，左小腿内侧多处筋结，按揉敏痛，不喜按。
叶老师点评：
针对舌象：舌象看是个阴血不足，脾胃虚的体质。上焦还有一定程度的虚热。腹诊和肩前的经络诊察，提示阴血虚，血虚导致肝胆气机不畅。
针对肩背部：这么短的时间很难形成右肩胛肌肉的粘连，更多可能是肌肉抽搐形成增厚分解不开的表现。病发在右，别忘了可能存在气虚的可能性。同时，肩背经过一个月有余的按摩，无痛点，柔软，提示后肩处应该实邪堵塞的情况不大，更多可能是经络虚肌肉失养而成的紧张痉挛。另外，肩膀后展受限，肩前的肌肉，经络受阻的情况有没有进行相应的调理呢？
针对腹诊：腹诊左侧凉提示中了风寒，右侧热松懈提示既有可能的气虚，也有“炎症”；上脘空虚为脾胃气虚，腹中紧张，或为脾虚肝郁气滞。左侧肚脐肓俞穴的硬结或为寒湿结聚。左侧带脉区紧张，或为因血虚而形成的肝胆或者少阳气机不畅。脾胃区均是左侧条索，提示寒湿凝聚，右侧虚软为气虚不足之象。
针对小腿：小腿肚紧实，似乎膀胱经还有邪气未清。左小腿内侧筋结不喜按，似乎提示寒湿阻滞在部分阴经未解。
查经情况：少海 L3 曲泽 L4神门 L1 R0.5 后溪 L1地五会 L1 R0.8（孩子自述） 太冲 L+ R 紧张无敏痛中封 L=R 筋节粗硬 昆仑 L 大于 R 泡肿+仆参 L2 地机 L2漏谷 L4 阴陵泉 L5（最疼）公孙 R0.5 小结 陷谷 L酸，喜按阳陵泉 L4
查经时与孩子及父母聊天过程了解到：孩入睡需要半个小时，自汗，运动大汗，腿沉，脾气差。
叶老师点评：
这孩子的经络敏化度不高，大概率也是个虚性的体质，或者是家长治疗过度。从矮子里面挑高个，心包经和脾经阴陵泉为最高。从查经评分上看，看不出化热的结论，这里寒湿堵在阳经是肯定的，发病在右侧，应该是和气虚有关的。
这个入睡困难的信息，似乎提示孩子的心包经的阴虚热或为其因。自汗运动大汗，多数提示或有气虚或阴虚为本，或由大汗而成的气阴虚为果。腿沉，可能是下肢阳经膀胱经或者胆经胃经的经络阻塞，也可能是阴经脾经的寒湿下坠而成。脾气不好，可能病在肝胆。
学员治疗过程：
考虑到孩子普遍营气虚亏很严重，所以没用泄法，先补了少海，曲泽敏痛降了一分。
继续补，没有进展，但昆仑泡肿空虚在查诊按压就迅速消失，开始丰盈有弹性了，不过敏痛增加。
补完少海，昆仑又开始泡肿，除了中封不变，漏谷、地机和阴陵泉敏痛都降了1-2分，小肠经胆经敏痛都消了。
于是开始补L太冲，无果，改补中封，敏痛消、太冲开始有弹性，但是条索没有改变，行间穴出现敏痛2。
叶老师点评：
这里补少海，补曲泽引动膀胱经虚空逆转消失的现象很有意思。但是这个孩子的右肩变化不大，那就提示，至少心经和心包经的虚损和它的关联性不强。膀胱经和右肩后的筋肉痉挛是密切关联的。经治疗后敏痛增加的表现也证实了后肩的功能障碍至少是和膀胱经因虚致实的病因是相关的。另外，这种补一个经再去查其他经敏痛变化的做法，既浪费时间，也对筛查和治疗没有实际意义，不需要花费时间和精力去做。
应验治疗后：时间：9 月 20 日
做完应验治疗，右臂向后伸展幅度增大，频率有缓解，但是不很明显。大肠经、肺经没有敏痛，但是查经过程开始有口臭，排气很臭。
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叶老师点评：
这个应验治疗过程，令右臂后展有轻微的好转，而且膀胱经确实出现了积极的变化。那么为什么后展还是没有明显进步呢？我认为肩前部的肌肉相关的经筋没有放松也会影响到肩的后展。大肠经和肺经的查看是一个对的方向。但对这两个敏化不高的经有否作补法调理？查经的过程，不管是长时间还是短时间的对经络施加作用，身体的反应就是一个非常积极的表现。这时候出现口臭并有排气，往往就是身体二级病机突显的机会，似乎是身体在提示大肠和胃经需要进行关注。
学员治疗过程：
十二经络走了一圈，目的是普查孩子身体整体状况，同时就敏痛或虚实点进行应验治疗，试图寻找与痉挛相关病机，无果。只好就少海，昆仑，太溪和中封做了补法，然后开始艾灸局部粘连处。
开始介入温灸（360）调理：
用金艾饼在温灸仪下松解右肩甲缝疙疙瘩瘩的地方，几分钟就开始软化，逐渐扩展到周边紧张条索处，痛点条索陆续缓解后，开始在温灸仪下轻手法松懈腹部紧张，肚脐左肾区肓俞硬及左侧带脉区紧张缓解、脾经条索中部散，上下两头还有些紧张，胃经条索缓解不多；右侧虚软变得充盈起来，腹中和左带脉紧张明显缓解，两侧温差消。
左膝下小腿脾经：从下往上逆时针轻手法处理，阴陵泉、地机、筋节、敏痛很快消失了，但是漏谷到三阴交敏痛虽然下去了，但是筋节包块没有清理干净，给妈妈留作业回家继续如法炮制，慢慢调理。温灸仪下轻手法缓解了 L 中封，太冲空虚充盈起来。
叶老师点评：
对于虚证体质的病患，确实要出现立竿见影完全症状消失的效果不容易。但是在各经的轻微反应中学会抓住蛛丝网迹读懂身体给我们的信息很重要。我感觉在本病例的处理中，因为对于与肩部活动后展受限相关的经络关系还不熟悉，导致了查经中缺乏主线，漫无目的查经的结果就是即使有部分身体信号发出，我们也没有及时接收到。
局部艾灸的调理，尤其是腹腔艾灸的调理能温暖中焦并激发阳明太阴的能量，这是在四肢远端调理不理想时的权宜之计。
这些调太阴，厥阴的治疗，提示关注重点在脾胃和肝血等。可是这些经络没有直接经脉联属到肩部。是否需要考虑连通肩部的其他虚弱经络呢？
作业及反馈：时间：9 月 20 号
作业：每天早八点半左右补左太白（补充：太白没有敏痛，触感左虚右实）；十点半补双侧少海；下午两点半补左昆仑；四点半补左太溪，各 100-200 下。
每天双手投降状撑门框做向后抻拉，回去眼鼻灸继续肩周以改善肩部粘连，艾灸脚踝+ 轻手法。
9 月 21 日反馈：痉挛频率没有改变，但是幅度小了。作业只补了太白和少海。
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叶老师点评：
可贵的关注膀胱经（对经平之补了太溪），小肠经（对经平之补了心经少海）的相关病机。可惜的是，也许需要把眼光放广一点，大肠及肺经似乎也需要注意一下。
作业及反馈：
时间：9 月 21 号晚上 8：30，针对痉挛做应验实验
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补曲泽 50 下，舒服，继续 100 下，右臂后展疼痛消，但有卡住并咔咔响声才能过去；
泄少海，同时后摇，不卡了，响声从 4,5 下减到 2 下；
泄会宗，活动范围继续扩大，响声减到一下；
补腕骨，痉挛频率明显减少；
补液门，外展响声继续向里，但只一声；
补太冲，范围继续扩展；
泄丘墟，基本消失/
补三间，痉挛又回来了，改泄法缓解，补大鱼际，继续缓解，结束应验治疗。再查肩周缝1痛处，用眼鼻灸金艾饼 190 度，在睡觉时定时 30 到 60 分钟。
叶老师点评：
这个应验治疗明显比前一次有了明显的改善，提示之前的补营气治疗是有效的。在这里可以看到集合三焦，小肠，胆经都参与右肩痉挛的病机里。而且三焦和小肠状态仍是虚的。
另外，久违的大肠经和肺经的查验终于来了。不过出乎我的意料，应验治疗结果提示大肠经是阻塞的，肺经偏虚。
作业：每天早八点半左右补左太白；十点半补双侧少海；下午两点半补左昆仑；四点半补左太溪，各 100-200 下；每天双手投降状，撑门框做向后抻拉，眼鼻灸继续金艾饼 190 度肩周痛点（如图）以改善肩部粘连，艾灸脚踝+ 轻手法。
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9月22日反馈：作业没做补昆仑，眼鼻灸肩周位置放肩上了，而不是痛点。放学回来没有痉挛，过了四点半开始偶尔抽动，后来就越来越多——16：50（偶有痉挛，不再向后，而是上下略前），17：10（频率和幅度都有增加，开始向前抽动）和18：30（上下略前，略缓解）
叶老师点评：
针对作业：重点还是在补脾强营气，补心补肾强太阳经。可惜前面应验治疗身体提示的可喜方向没有得到重视。
针对反馈：从发病的时间段来看，这个下午 3：00-5：00 及 5：00-7：00 两个时间段涉及的是膀胱经和肾经。肩部肌肉痉挛抽动的方向在不同时段有不同，其实是提示了不同肌肉经筋参与的关联性。3-5 点，膀胱经主时是膀胱经经气强壮的时间段，从而令膀胱经所过的肩胛部肌肉痉挛缓解，这时候肩前部（大肠，三焦，肺经相关）和肩岗上的肌肉（三焦，小肠，胃经等相关）痉挛就会相对突出，从而令肩部向前抽动的趋向增大。这在整体上给我们一个提示就是，这个肩部的抽动症是以肩部周围经络气血不荣引发的肌肉痉挛为主要病机的状态。参与的不单纯是肩胛部的膀胱经和小肠经，肩上和肩前的各经都有参与到其中。
两次调理后舌象及体态：
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两次调理后腹部紧张大部分消除，右肩不再上斜，肩胛骨依然突出，右肩上鼓包下去了90%。
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叶老师点评：
舌象上明显脾虚改善，心肺部阴虚热比较突出。舌下静脉迂曲而长，和孩子的年龄和病史不符，因为是由父母非专业拍摄的，这样的舌下静脉照片仅作为参考。右肩部上斜，肩胛的突出增厚等都在提示不同经络经筋系统的参与。
学员治疗过程：
继续进行应验治疗
腹诊：左边略紧，双侧带脉恢复弹性，温度均衡。
补L侠溪 100 下，向后摇臂两声小了点；
泄L血海 100 下，可以向后摇臂幅度增大；
补L合谷 200 下，泄尺泽 100 下 2 声响声向后移动了，第二声小了点；
泄L中渚 100 下，第二声继续变小，抽动频率和幅度减缓；
补L少海 100 下，第二声消失，继续补 100 下，第一声变小，追加 100 下，几乎消了，抽动幅度和频率大幅度减缓，治疗结束。
叶老师点评：
在这次的应验治疗中，大肠经，三焦经，心经的作用最突出，而这都提示目前的突出矛盾转到肩前部了。
应验治疗后及作业：
上床睡觉时眼鼻灸扣在痛点，继续金艾饼190度45分钟，以改善肩部粘连；同时导引按跷泻京骨25分钟，补太溪35分钟，做右侧。
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作业：继续早八点半左右补左太白；十点半补双侧少海；下午两点半补左昆仑；四点半补左太溪，各 100-200 下；每天双手投降状撑门框做向后抻拉，艾灸脚踝+ 轻手法。
病案思考与总结DOCTOR'S1 病例特点
这个病例的特别之处就在于，孩子发病时的症状表现不是那么容易一下子抓住主要的相关病机。从病史上看，急性发病，年龄还小，似乎不应该是那种虚弱体质的慢性病。而这恰恰是很多临床大夫的诊断盲区。没有经络循诊的一套系统和理性的分析，是很难在这种虚实夹杂的病症上理出有序的思路的，最后可能就是稀里糊涂的好了或坏了。而在经络循诊全身查经评分后，既可以得出一个综合印象，营气虚的体质，要调理起来需要耐着性子慢慢来的。
2 治疗原则
对于营气虚，补脾，补肾，补肺是三个基本方向。同时对于相应的阳经也要在必要时候（多数在治疗早期）给予补法调理。随之营气的强壮，后面的治疗中原来需要补法的阳经，也会转成泻法。而这里面，经络循诊的应验治疗就是一个最大的秘密武器，能帮助我们高效的判断补泻不同措施运用的不同时机。
3 病案思路总结
对于关节周围的病变引起的相关活动受限，我们的目光不应该仅仅局限于有压痛的那几个敏化点升高的经络。对于综合敏化不高的病人尤其要注意，他们的营气不足可能导致周围的受病经络不敏化，从而为诊断和应验治疗带来很大的障碍。这时候，关节活动相关的阴阳（屈伸）面的两方经络都需要我们给予关注。即使敏化不高，甚至没有敏化，也极有可能参与病机。例如本例中，后展受限并痉挛抽动似乎影响的是后背的膀胱经，但是涉及后展的经络除了膀胱经（伸侧）外，前面（屈侧）的三焦经，大肠经和肺经也可能因为过度紧张而限制肩臂后展，也是需要关注的。另外在尽可能应验治疗关节周围的阳经后，如果疗效仍不理想，还需要排除全身阳经病的可能，这时候再去查看非直接关联的其他阳经，有时也会有出人意料的收获。这是个诊断的思考程序问题，希望大家逐渐培养出一个系统化的程序习惯出来。
在这次肩背部损伤病案的回顾过程中，相信大家都在跟着叶柳忠博士的思路一起进行思考。辨别疾病的虚实对我们如何开展治疗是具有一定指导意义的，《黄帝内经》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，只有清楚了患者病证是虚是实，亦或者虚实夹杂，我们才能更准确地采取补泻手法对患者进行治疗。尤其是这类急性病证，往往披着阳证的外衣，却是个阴证的内核。因此，把握住“先别阴阳”，依靠经络循诊，找准经络穴位，便可取得较为理想的疗效。
希望本次病案回顾能让各位读者从中认识到经络循诊之美妙与神奇，如果你对经络循诊感兴趣，欢迎关注我们的网站，我们将在之后继续为大家分享其他病案的相关回顾和学习。
祝愿每一位中医爱好者和学习者能够在这里收获对自己有帮助的知识。
END版权声明：本文病案来源于叶柳忠博士与经络循诊学员，已获授权，版权归原作者所有，内容仅代表作者独立观点，不代表本公众号立场！文中涉及所有处方及操作为学习参考之用，建议在专业医师指导下学习/使用，QH岐黄网不对任何人进行模仿学习/使用时引发任何不良后果负责。
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